彰化縣慢性病共同照護網

社區糖尿病視網膜病變篩檢服務方案

一、前言：

      全民健康保險醫療品質資訊公開網統計101年全國糖尿病患且使用糖尿病用藥之病人數已達1,315,894人，且衛生福利部統計101年國人十大死因，糖尿病居第五位，每十萬人口標準化死亡率26.5% 。

      Yau JW.等人分析1980-2008年35篇研究22,896個糖尿病患得知全部的任何一種視網膜病變盛行率34.6% (95% CI 34.5–34.8) ；增值型視網膜病變6.96% (6.87–7.04)；黃班部水腫6.81% (6.74–6.89)；視力受到威脅10.2% (10.1–10.3)

      根據Diabetes Care 2006-2010年研究分析40歲以上，且被診斷為糖尿病的患者，約23.5%沒有接受醫師的建議作視網膜病變檢查。這些患者沒有接受檢查主要原因為39.7%表示不需要此項檢查，32.3%因為經費問題或缺乏保險相關費用支付，21.5%則因為地區偏遠難以獲得眼科服務等其他因素。研究結果表示，若能建立良好的公衛宣導、解決經費困難和其他相關問題，可改善糖尿病患者的視網膜病變照護的品質。

二、目的

      整合醫療資源，鼓勵基層院所(含衛生所)落實糖尿病個案管理，督促病患每年定期至少接受一次散瞳視網膜檢查，以提供便利性、可近性服務，延緩視網膜病變之發生，提高生活品質。

三、執行方法及步驟

    (一)由衛生局做為網絡之整合平台

1. 評估本縣糖尿病患數需求及醫療資源分布情形，發展以在地化社區糖尿病視網膜篩檢照護模式。
2. 建立基層院所及眼科專科診所雙向轉診機制
   (1)基層院所(附件1)
     i.強化合作基層診所提供糖尿病病患疾病照護及衛生教育資訊，例如糖尿病視網膜篩檢注意事項衛教單張(附件6)之應用。
      ii.提供合作基層診所相關行政支援，輔導發展疾病管理能力，以提升糖尿病病患需求及自我照護能力。
      iii.提供醫療院所歷年糖尿病視網膜篩檢執行率照護指標，應鼓勵病患定期接受眼底檢查，以提升照護品質。
      iv.督促院所加強糖尿病患每年定期視網膜篩檢轉診(附件4)，並追蹤。
   (2)眼科醫療院所(附件2)
      i.提供眼科醫療院所提供中央健保署糖尿病照護品質四項指標參考，瞭解專科診所執行視網膜篩檢困境及健保申報問題。
      ii.建議眼科醫療院所主動篩選糖尿病患，並協助視網膜篩檢，若有發現糖尿病病患，將個案轉回基層院所(附件5)，以提供更完善的照護。


3. 輔導基層院所(含衛生所)辦理糖尿病視網膜篩檢-外展式篩檢(麗睛專案)
   (1)基層院所(附件1)
   (2)由衛生局做為網絡整合平台，以衛生所做為社區糖尿病視網膜篩檢照護網絡操作中心。
   (3)發展與基層診所協同合作，協調眼科診所支援，共組基層照護團隊服務模式，建立協同合作機制。
   (4)拜訪基層院所輔導院所與眼科醫療院所建立協同合作機制，透過共同照護門診或社區到點服務模式，發展跨科合作及專科服務，辦理視網膜篩檢麗睛專案。
   (5)針對醫療資源不足地區，協助衛生所輔導基層診所，由衛生局協商眼科專科醫師支援，發展外展式服務，規劃辦理麗睛專案，提供病患就檢可近性及方便性。
   (6)整合麗睛專案相關人員，協助聯絡醫師、眼科儀器搬運及驗光專業人員，完成麗睛專案流程規劃(附件3)。
   (7)彙整相關成果及督促輔導視網膜病變異常追蹤。
4. 整合糖尿病視網膜病變疾病管理資訊系統
         運用現有糖尿病共同照護資訊系統，建立糖尿病個案管理名單，進行篩檢資料之登錄，分析篩檢結果，異常追蹤管理，提供基層診所未來照護方向參考，以促基層診所協同合作及資訊分享。
5. 建立檢查品質指標(視力檢查、眼壓測量、散瞳)，並評價本年度醫療院所執行「糖尿病患視網膜病變篩檢比率」及「視網膜篩檢各項品質指標達成率」。
6. 建立轉診服務作業標準化流程及相關表單：
   (1)轉診眼科醫療院所注意事項(附件1)
   (2)眼科醫療院所注意事項(附件2)
   (3)麗睛專案執行辦法(附件3)
   (4)基層院所糖尿病視網膜病變篩檢轉診單(附件4)
   (5)眼科專科診所糖尿病視網膜病變篩檢轉診單(附件5)
   (6)糖尿病視網膜篩檢注意事項衛教單張(附件6)
   (7)彰化縣辦理糖尿病視網膜篩檢麗睛專案成果表(表1)
   (8)糖尿病病患視網膜篩檢轉診流程（圖1）
   (9)醫療院所辦理麗睛專案流程（圖2）
   (10)外展式篩檢(麗睛專案)當日服務流程（圖3）

      (二)以衛生所為整合性社區健康照護網絡之操作中心

1. 衛生所
   (1)加強所內糖尿病患每年定期視網膜篩檢轉診。
   (2)所內糖尿病患視網膜篩檢執行率，無法藉由轉診眼科專科診所增加者，辦理糖尿病視網膜篩檢-外展式篩檢(麗睛專案)。
   (3)糖尿病患完成檢查後，個管人員應將「糖尿病視網膜病變篩檢轉診單」之檢查結果登錄於該系統，且應將轉診單留存於病歷中，以供備查。
   (4)執行麗睛專案視網膜檢查後，應於1週內填送「彰化縣辦理糖尿病視網膜篩檢麗睛專案成果表」（表1）及4張具代表性相片檔以電子郵件方式傳給本局業務承辦人彙整。
2. 基層院所
   (1)與轄區診所建立合作模式，拜訪合作基層診所，說明連繫合作事項，以達成共識。
   (2)提供合作之基層診所相關行政業務及人力支援，協助視網膜篩檢異常轉診追蹤管理。

          (三)基層院所為糖尿病患視網膜篩檢轉診及辦理麗睛專案執行單位

1. 加強院所糖尿病患每年定期視網膜篩檢轉診。
2. 院所糖尿病患視網膜篩檢執行率，無法藉由轉診眼科醫療診所增加者，辦理糖尿病視網膜篩檢-外展式篩檢(麗睛專案)。
3. 糖尿病患完成檢查後，個管人員應將「糖尿病視網膜病變篩檢轉診單」之檢查結果登錄於該系統(若有使用糖尿病共同照護系統者)，且應將轉診單留存於病歷中，以供備查。
4. 執行麗睛專案視網膜檢查後，應於1週內填送「彰化縣辦理糖尿病視網膜篩檢麗睛專案成果表」（表1）及4張具代表性相片檔以電子郵件方式傳給本局業務承辦人彙整。

          (四) 眼科醫療院所協助完成糖尿病患視網膜篩檢工作

1. 將檢查結果填寫於「糖尿病護照」及「轉診單」(附件4)後，請於2週內寄回轉診院所。
2. 病患檢查結果若為異常或有病變，請病患持「糖尿病護照」及「視網膜病變篩檢轉診單」，依醫師建議至醫院做進一步檢查及治療，且遵照醫師建議時程，定期追蹤檢查。
3. 主動篩選糖尿病患，並協助視網膜篩檢，若有發現糖尿病病患，將個案轉回基層院所(附件5)，以提供更完善的照護。
4. 依視網膜篩檢內容核實向健保署申請相關費用。

四、評價指標

          (一)全縣全民健康保險醫療品質資訊公開眼底或彩色攝影篩檢執行率。

          (二)「彰化縣衛生局糖尿病共同照護資訊系統」收案管理個案視網膜篩檢執行率。

          (三)基層院所(含衛生所)糖尿病患視網膜篩檢轉診率。

          (四)眼科醫療院所協助糖尿病患視網膜篩檢參與率。

          (五)糖尿病患視網膜篩檢視力、眼壓、散瞳執行率。

五、參考資料

          (一)衛生福利部（民102）民95101年死因統計（上卷）民95於 2013年10月14日

                摘自http://www.doh.gov.tw。

          (二)全民健康保險醫療品質資訊公開網 (2013) 2013年10月14日

                 摘自http://www.nhi.gov.tw/mqinfo/DAOption.aspx?Type=DM&List=4。

          (三)Yau JW,Rogers SL,Kawasaki R,et al.Global prevalence and major risk

                 factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012；35(3): 556–564.

          (四)Chou CF.Targeted eye care education urged for adults with diabetes.

                 Diabetes Care 2013；2013年11月19日

               摘自 http://www.healio.com/endocrinology/diabetes

                       education/news/online/。